|
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR KLİNİĞİ |
|
VİTİLİGO Vitiligo edinsel ya da kalıtsal olabilen, tüm dünyada sık rastlanılan, progresif, her yaş grubunu etkileyebilenbir pigment bozukluğu hastalığıdır. Klinik olarak; iyi ( keskin ) sınırlı, değişik büyüklük ve lokalizasyonlarda, süt beyazı renginde, genellikle simetrik, bazen unilateral ve dermatomal dağılım gösteren maküllerle karakterizedir. Primer olarak deri, bunun yanı sıra göz, kulak ve leptomeninkleri de tutabilmektedir. EPİDEMİYOLOJİ: Vitiligonun insidansı %0.14-8.8 arasında değişen oranlarda bildirilmekle birlikte, genel olarak toplumda %1-2 arasında görüldüğü kabul edilmektedir. Ülkemizde ise Dermatoloji Polikliniği'ne başvuran hastaların %0.15'ini oluşturduğu bildirilmiştir. Genellikle çocukluk ve genç erişkin döneminde başlar. Her yaşta görülebilmekle birlikte 10-30 yaşları arasında pik yapar. Yaklaşık %50 kadarının 20 yaş altında başladığı, 1/4'ünün 8 yaş altında olduğu, her iki cinsin eşit etkilendiği kabul görmüştür. Onsun yaptığı çalışmasında başlangıç yaşının her iki cins için %28, 10-19 yaşları arasında olduğunu bildirmiş ve en küçük başlangıç yaşını 3, en büyük başlangıç yaşını ise 54 olarak belirtmiştir. Hastalığın doğumdan 81 yaşına kadar görülebildiği bildirilirken, kadınlarda %73 gibi yüksek oranlar bildirildiği de olmuştur. Bu yüksek insidansın kadınların kozmetik sorunlara erkeklere oranla daha fazla ilgi göstermelerine bağlanmıştır. Presipitan Faktörler: Vitiligoda hasta hikayelerinde ilginç noktalar saptanmaktadır. Emosyonel stresler, travmalar, besinsel ve allerjik nedenler, toksik etkenler, gebelik, OKS kullanımı ve güneş yanığı gibi faktörlerin vitiligonun başlamasına predispozisyon sağlayabildikleri sağlayabileceği ileri sürülmektedir. Turgut, travma sonucu gelişen vitiligoyu hastaların hastaların oranını %2.4 olarak saptamıştır. Levai, tifo, sıtma gibi ateşli hastalıklardan sonra vitiligonun başlayabildiğini saptayarak toksik etmenlerden söz etmiştir. Güneş ışığının Köbner fenomenine yol açarak vitiligo fenomenine yol açarak vitiligo olgularına neden olduğu üzerinde de durulmaktadır. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ: Vitiligonun etyopatogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır ve günümüzde bu bağlamda üç teori vardır: 1. Otoimmün Teori 2. Otositotoksik ( Self destrüksiyon ) Teori 3. Nöral Teori Ayrıca ilk ve son teorinin birlikte etkili olabileceğini öngören " Birleşik Teori " de ileri sürülmüştür. KLİNİK : Tipik vitiligo makülü birkaç mm'den cm'lerce büyüklüğe ulaşabilen boyutlarda, yuvarlak ya da oval, oldukça iyi sınırlı, tebeşir beyazı ya da süt beyazı renginde bir maküldür. Klinik olarak renk değişikliği dışında belirti yoktur. Bu maküller birleşerek plak yapar. Tek olabileceği gibi, çok sayıda hatta yüzlerce çeşitli boyutlarda makül gözlenebilir. Aktif lezyonların çevresi hiperpigmente olabilir. Bazen bu sınırda bir ara renk bandı görülebilir. Buna " Trikrom Vitiligo " denir. Bu renk farkı iki ayrı tonda olduğunda " Quadrikrom Vitiligo "dan söz edilir. " Pentakrom Vitiligo " da ise beyaz, esmer, kahverengi hiperpigmentasyonla normal deri rengi bir arada gözlenir. " İnflamatuar Vitiligo " eritematöz ve kabarık bordürü ile Tinea Versikolor'a benzemektedir. Vitiligonun tüm maküllerinin eritemi güneş ışığını takiben oluşur ama bir vitiligo makülü kendi kendine klinik olarak bir inflamatuar dermatoza benzemez. Konfetti maküller, tipik deri renginde ve 1-2 cm çapında tesadüfen ya da perifoliküler olabilir. Vitiligonun genel olarak fokal, segmental, generalize ve universal olarak adlandırılan tipleri vardır: Fokal Vitiligo: Sınırlı bir alanda tek veya bir kaç makül gözlenir. Çocukların %20'si bu tiptir. Segmental Vitiligo: Dermatomal ya da quasidermatomal dağılımlı unilateral maküllerle karekterizedir. Bu özel tip tiroid hastalıkları dahil diğer vitiligo ile asosiye hastalıklarla birlikte görülmez. Segmental vitiligo, erken görülmeye eğilimli olup, generalize vitiligoya göre daha stabledir ve familyal değildir. Etkilenen hastalarda uzak ya da kontrlateral lezyonların gelişmesi imkânsızdır. Koebner Fenomeni bu tipte karakteristik değildir. Yetişkinlerin %5'i, çocukların %20'den fazlası bu tiptir. Trigeminal bölge tek başına en çok tutulan ( %50+ ) alan olup, boyun ve gövde sırasıyla %23 ve %17 oranlarında etkilenir. %13'ün üzerinde hastada çok sayıda alan tutulumu gözlenir. Yarıya yakını poliosisle ilişkilidir. Hann ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 87'si erkek 121'i kadın olmak üzere 208 segmental vitiligolu hasta incelenmiş ve bunların %41.3'ünün ilk dokuz yaş, %28.4'ünün de 10-19 yaşları arasında başladığını tesbit etmişlerdir. Bu hastalarda başlangıç yaşını en erken 3 aylık, en geç 55 yaş olarak bildirmişlerdir. Hastaların %87'sinde tek lezyon, %13'ünde ise çok sayıda lezyon bulmuşlardır. Trigeminal tutulumu %52, Torasik tutulumu %22.8 ve Servikal tutulumu ise %17.4 olarak bildirmişlerdir. Polioisis tutulan hastaların %21.6'sı kaşlarda olmak üzere, hastaların %48.6'sında mevcut bulunmuş. 14 hastada çeşitli allerjik ve immunolojik hastalıklar tesbit etmişler ve bunun yarısını atopik dermatitin oluşturduğunu bildirmişlerdir. Generalize Vitiligo: En yaygın form olup, birkaç ya da çok sayıda geniş maküllerle karakterizedir. Bu maküller sıklıkla simetrik yerleşmekte ve ekstansör yüzey etkilenmektir. Koebner fenomeni gözlenebilmektedir. En sık etkilenen ekstansör alanlar arasında interfalengeal ( IP ) eklemler, metakarpofalengeal ( MCP ) ya da metatarsofalengeal ( MTP ) eklemler, dizler ve dirsekler sayılabilir. Diğer tutulan alanlar, bileklerin voler yüzü, malleoller, umblikus, lumbosakral bölge, anterior tibia ve aksilladır. Vitiligo makülleri periorifisyal olabilir ve gözler, burun, kulaklar, ağız ve anüs çevresine yerleşebilir. Periungual tutulum tek başına olabileceği gibi mukozal alanların ( dudaklar, distal penis, meme başı gibi ) tutulması ile " Lip-top Vitiligo " denilen şekilde de gözlenebilir. " Acrofasial Vitiligo " da denilen yüzle birlikte ekstremitelerin distalinde tutlma vardır. " Universal Vitiligo ", hemen hemen tüm vücutta depigmentasyonun geliştiği, arada az sayıda normal pigmente maküllerin gözlendiği tipi olup, multiple endokrinopati ile ilişkilidir. Vitiligo lökotrişi, prematür ağarmış saç, halo nevus ve alopesi areata ile ilişkili olabilir. Lökotrişi : Beyaz maküldeki kılların depigmente olma durumudur. Vakaların %9-45'inde görülebilmektedir. Repigmentasyon için kötü prognoza işaret olabilir. Kanites Prekoks : Saçların erkenden ağarması olup %37 vakada gözlenir. Beyaz makül üzerinde veya normal deride de olabilir. Halo Nevus : Epidermal pigmente nevusun apigmnte bir hale ile çevrilmesidir. Etyolojisinde otoimmunite düşünülmektedir. Vitiligolarda artmış bir sıklıkla tek veya çok sayıda gözlenebilmektedir. Alopesi Areata : Sınırlı bir alanda saç dökülmesi durumudur. Atopiklerde ve otoimmun hastalıklarla birlikte görülebilmektedir. Aile anemnezi, hastaların en az 1/5'inde bulunur. Vitiligolu hastalarda %16 oranında rapor edilmiştir. 1994 yılında bir AIDS'li hastada değişik bir vitiligo tipi olarak ve vitiligolu alanın postinflamatuar hiperpigmentasyonun etkisi ile oluştuğuna inanılan rengine istinaden " Mavi Vitiligo " tanımlanmıştır. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ 1929'a kadar Parkon ve Derevici 25 hastada vitiligo ile beraber Tiroid hastalığı saptadılar, sonradan bir çok araştırıcı tarafından kısmen hipotiroidizm, kısmen hipertiroidzm, Graves hastalığı, toksik guatr ve tiroditisle birliktelikler %30-40 olarak bildirildi. Özellikle hipotiroidi ilerleyen yaşlarda ve kadınlarda görülmekle birlikte, tanıda en önemli test TSH düzeyinin ölçülmesidir. Anormal iyot uptake'i hastaların %40'ında bildirilmiştir. Antimikrozomal ve antitroglobulin antikorlarına vitiligo hastalarında sıklıkla rastlanır. Tiroid hastalığında ise vitiligo %0.62-1.25 sıklığında rapor edilmiştir. Hastaların %1.0-7.1'inde hem juvenil tipi ( Tip I ) hem de erişkin tipi ( Tip II ) DM gözlenirken, diyabetiklerin %4.8'inde de vitiligo gözlenmektedir. Dawber, 40 yaşından sonra gelişen geç başlangıçlı vitiligo ile DM arasında primer ilişki bulmuşdur. ( 23 ) El Mofty, vitiligoluların %34'ünde DM ile ilgili aile öyküsü olduğunu bildirmiştir. Addision Hastalığı'nda vitiligo insidansının %2.0 olduğu bildirilmiş olmakla birlikte, vitiligolularda yapılan çalışmalarda adrenal korteks hücrelerine ve steroide karşı otoantikor saptanmamıştır. Pernisiyöz Anemi, yaygın olmayan bir hastalık olmakla birlikte vitiligolu hastalarda artmış sıklıkla gözlenir. Nitekim, pernisiyöz anemili hastaların %1.6-10.6'sında vitiligo bulunduğu bildirilmekle birlikte buna mukabil, vitiligolu hastaların 1/3'ünde Vitamin B12 absorbsiyonunun defektif olduğu Schilling Testi ile gösterilmiştir. Yedi serinin altısında, gastrik aklorhidrili vitiligolu hastalarda antiparetal hücre antikorlarının insidansında artış bulunmuştur. Multiple Endokrinopati Sendromu; özellikle universal vitiligo vakalarında bildirilmiştir. 1979'a kadar 26 vaka bildirilmiş olmakla birlikte, bunlardan 20'sinde tiroid hastalığı, 15'inde pernisiyöz anemi, 10'una Addision Hastalığı, 9'unda Diyabetes Mellitus ve 2 gonodal disfonksiyon bulunmuştur. Kronik Kutanöz Kandidiyazis, hipoparatirodizm ve alopesi areata da bu sendromun bir parçası olabilir. Vitiligo ve melanomanın beraberliği hem insan hem de hayvanlarda gözlenmiştir. Bu hastalarda benekli ve daha az simetrik lökoderma benzeri depigmentasyon saptanmıştır. Bazen malign melanom( MM )'dan önce de görülebilir. MM, lezyonun içerisinde, çevresinde veya uzağında olabilir. Bazı histopatolojik farklılıkların yanında, vitiligoya göre daha santral yerleşimlidir. MM'da vitiligonun başladığı anda, en az bir lenf nodülüne metastaz olmuştur. Bu grup hastalar, diğer hastalara göre daha iyi prognoza sahiptir. Vitiligonun disgamaglobulinemi ve immun sistem malign neoplazmlarında da görüldüğü bildirilmiştir. Her ne kadar vitiligolu deri, kronik aktinik hasara daha eğilimli ise de, vitiligolularda kutane malignitelerin insidansi düşüktür. Bu durum, vitiligolu hastaların güneş yanığından kaçınmak için güneşe az maruz kalmalarına bağlı olabilir. VİTİLİGONUN TANI VE AYIRICI TANISI Generalize vitiligonun tanısı, tipik dağılımlı, progresif, akiz, tebeşir beyazı veya süt beyazı maküllerin görülmesi ile konur. Wood ışığıyla muayene açık tenli hastalar ve güneşe maruz kalmamış alanlarda makülün tesbiti için gereklidir. Vitiligo ile ayrılması gereken hastalıklar; 1. Kimyasal Lökoderma: Fenolik germisidlerle maruz kalmaya dair hikaye ve konfetti maküller. 2. Lepra: Endemik bölgede anestezik grimsi beyaz renkte anestezik maküller 3. Lupus Eritematozus: Atipik dağılım, inflamasyon ve atrofi ile (+) immunfloresan bulguları 4. Melanomla İlişkili Lökoderma: Farklı dağılım gösterebilir ve tamamen iyileşebilir. Melanositler bulunabilir. 5. MF: Düzensiz kenarlı olup koyu beyazdan süt beyazına değişen renk dağılımı gösterir ve biopsi ile tanı rahat konur. 6. Piebaldizm: Konjenitaldir. Stabile olup büyük hiperpigmente maküller farklı dağılımı ve beyaz perçemiyle dikkati çeker. 7. Pitriyazis Alba: Belirsiz sınırı, ince skuamı ve grimsi beyaz rengi ile ayrılabilir. 8. Postinflamatuar Hipomelanosis: Grimsi beyaz maküller, kesin olmayan bordür ve aynı bölgede ekzama ve psoriasis anemnezi ile ayrımı yapılabilir. 9. Tinea Versikolor: Wood lambası ile florasan veren ince skuamlar ve ( +) KOH preperatı. 1 0. Tuberoskleroz: Konjenital beyaz maküllerle seyreden stable bir hastalık olup ara sıra segmental ve konfetti maküller de gözlenir. 11. Waardenburg Sendromu: Oldukça geniş iç kathi, heterokromi, sağırlık ve geniş burun kökü. VİTİLİGODA LABORATUAR ÇALIŞMALARI Spesifik bir laboratuar bulgusu olmayan vitiligoda laboratuar çalışmaları ayırıcı tanı ve eşlik edebilen hastalıklara yönelik olmalıdır. Gerekli durumlarda yukarıda bahsi geçen hastalıklar için spesifik çalışmalar yapılmalıdır. Laboratuar çalışmaları özellikle; tiroid hastalıkları, diyabetes mellitus, pernisiyöz anemi ve adrenal yetmezlik olmak üzere vitiligoya eşlik edebilen hastalıkları içermelidir. Biopsi yapılırsa, özellikle vitiliginöz alanın kenar bölgelerini de içerecek şekilde Fontana-Masson boyası kullanılarak melanin durumu ortaya konmalıdır. Hasta PUVA tedavisi alacaksa ANA bakılmalı, karaciğer, böbrek fonksiyon testleri yapılmalı ve göz muayenesinden geçirilmelidir. Serum a-MSH, kortikotropin ve eser elementlerin düzeylerinin ölçülmesine ya da saç analizleri yapılmasına ise gerek yoktur.
|
|
VİTİLİGODA TEDAVİ
|
|
Güneş Koruyucular: Güneşten koruyucular hem güneş yanığı ve ardından gelen Koebnerizasyonda koruyacak, hem de normal cilt renginin koyulaşmasını sınırlandırarak iki yönlü olarak etki gösterecektir. Vitiligolu hastalar, özellikle 30'dan yüksek koruma faktörlü, opak ve ZnO ve/veya TiO2 içeren güneş koruyucular kullanmalıdır. Kozmetik Ürünler: Özellikle yüz, boyun, eller gibi görünen yerlerdeki depigmente maküller kozmetikler ile gizlenebilir. Bunlar içinde standart makyaj malzemeleri, boyalar ve hızlı esmerleşme sağlayan preperatlar sayılabilir. Covermark, Dermablend, Derma Color, Demage ve Elizabeth Arden Conceling Cream gibi spesifik makyaj markaları geçici olarak vitiliginöz alanları gizleyebilir. Dermablend Türkiye'de de bulunabilen, yıkayarak değil silerek çıkan kozmetik ürünler arasında yer alır. Topikal boyalar daha az olarak düzenli uygulamaya ihtiyaç gösterir ve sıklıkla dış etkilere karşı daha dirençlidir. Bu ürünler arasında Broemmels Walnut Stain, Clinique Bronze Gel, Dyoderm ve Vitadye spesifik markalar olarak sayılabilir. Vitadye ( ICN/Elder ) kolayca uygulanabilen, sürtünmeyle çıkmayan fakat zamanla yok olan tek renkli bir sıvı boyadır. Dihidroksiaseton içeren hızlı bronzlaştırıcı preperatlar, bazı hastalarda daha iyi renk uyumu sağlar ve çeşitli renk tonları mevcuttur. Bu alternatif yöntemin spesifik popüler ürünleri arasında Chromolin ( Summer Labs ), Elizabeth Arden Self Tanning Lotion, Estec Lauder Tanning Cream, Esteem ( Karen Kimbrough ) ve Self Tanning Milk ( Clarins ) gösterilebilir. Ucuzluğu, fokal vitiligoda kolay uygulanabilirliği ve yan etkilerinin olmaması topikal örtücü malzemelerin avantajıdır. Bununla birlikte hastaların makyaj alışkanlığının olmaması, yaygın vakalarda uygulama zorluğu ve hastanın fiziksel aktivitesinin fazlalığı uygulamayı güçleştirebilir. Geleneksel bir ev tedavi yöntemi de lezyonların belli aralıklarla ceviz kabuğu ile boyanmasıdır. Hastalara kozmetik kullanımın vitiligonun ilerlemesine neden olmayacağı ve diğer tedavi seçeneklerini engellemeyeceği anlatılmalı, böylece hastaların diğer insanların tepkilerinden doğan rahatsızlıkları en aza indirilmelidir. PUVA ( Fotokemoterapi ): Vitiligoda fotokemoterapinin amacı doğal fotoaktif maddeler olan psoralenlerin topikal veya sistemik kullanımı ve UVA ile melanin stimülasyonudur. ( Bakınız PUVA ) Kortikosteroidler : Topikal, intralezyoner ve oral steroidler, vitiligoda repigmentasyon için kullanılmıştır. Esmer ırklarda ve özellikle baş ve boyun bölgerinde kmaksimum düzelme sağlar. Hastalığın başlangıç devresinde, çocuklarda ve PUVA tedavisinin kontrendike olduğu durumlarda düşünülmelidir. Tedaviye yerleşim yerlerine göre güçlü steroidlerle başlayıp, steroid tedavisini engellemek için intermittan olarak zayıf preperatlarla idame edilmelidir. Başarı oranları, %10-90 oranında olup, diğer tedavilerle kombine kullanılabilir. Sistemik kortikosteroidler vitiligonun progresyonunu durdurabilir ve hastaların büyük kısmında repigmentasyona neden olabilir. Yan etkileri önlemek amacıyla mini puls tedaviler geliştirilmiş, bir çalışmada hastaların %89'unda ilk üç ay içerisinde ilerlemenin durduğu ve 2-4 ayda %80 vakada repigmentasyonun sağlandığı bildirilmiştir. Diğer Medikal Tedaviler : 1995 yılında Japonya'da yapılan bir çalışmada Munto ve arkadaşları, generalize vitiligo hastalarında seks steroidi-tiroid hormonu karışımı olan Metharmon-F tabletlerinden günde iki kez vererek başarılı sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. İnsan plasentasının hidroalkolik bir ekstresi olan Melagnina ile ilgili ilk uygulama Küba'da yapılmıştır. Bu ekstre DOPA'nın melanine dönüşümünü kolaylaştırmakta ve melanogenezi artırmaktadır. Bu çalışmada repigmentasyon %84 olarak bildirilirken, aynı ülkede başka bir çalışmada %31 total, %53 parsiyel repigmentasyon bildirilmiştir. Diğer ülke çalışmaları bu oranları teyit etmemiştir. Tedavi on yıl gibi uzun sürmekte ve topikal uygulama yapılmadığı alanlarda da repigmentasyon gözlenmesi ilacın deri yolu ile absorbe edilerek sistemik etki gösterdiğini düşündürmektedir. Hastalığın patogenezinde immun sistemdeki bozuklukların rol aldığı düşünüldüğü için çeşitli immünoregulatuar ajanlar kullanılmıştır. Bu amaçla Siklosporin, Siklofosfamit, Anapsos, İzoprinosin ve Levamizol kullanılmıştır. Elde edilen repigmentasyon oranları kullanılan tedavi modaline göre farklılıklar göstermektedir. Vitiligo lezyonlarında repigmentasuyon yapma açısından bildirilen diğer tedavi yöntemleri arasında; katran emülsiyonları, bakır, klofazimin, karetenoidler ve multivitaminler ( Vitamin B6, Vitamin B12, Vitamin C, Folik Asit ) kullanılmıştır. Fotokemoterapi altındaki hastalarda topikal minoksidil tedavisinin repigmentasyonu kolaylaştırdığı bildirilmektedir. 5-FU'in de hangi mekanizma ile repigmentasyon yaptığı bilinmemektedir. Bir çalışmada, dermabrazyondan sonra 1-10 gün oklüzif olarak 5-FU krem uygulanmış, en erken bir ayda repigmentasyon gözlenirken, bir yılda hastaların %60-64'ünde repigmentasyon saptanmıştır. Bu tedavi, segmental vitiligoda başarısız kalmıştır. CERRAHİ TEDAVİLER: Vitiligolu bir hastada, kıl foliküllerinde mevcut melanosit rezervuarı tamamen harap olmuşsa, çeşitli medikal tedavi yöntemlerine cevap vermeyecektir. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ya da cevap alınamayan durumlarda cerrahi tedavilere başvurulabilir. Ayrıca cerrahi tedavilerden medikal tedaviler ile kombine halde faydalanmakta mümkündür. Dövme ( Tatuaj - Mikropigmentasyon ), uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Diğer tedavi yöntelerine dirençli vakalarda alternatif bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Demir Oksit kullanılarak yapılan bu yöntemde yabancıcisim, allerjik reaksiyonlar ve Koebner Fenomeni açısından dikkat ediğlmelidir. DEPİGMENTASYON TEDAVİSİ: Yaygın tutulumlarda diğer alternatif tedavilere dirençli hastalarda bir diğer tedavi seçeneğidir. Bu amaçla, Hidrokinon Monobenzil Eter'in %20'lik kremiyle günde iki kez uygulama ile 2-3 ayda depigmentasyon cevabı başlar ve 9-12 ayda tamamlanır. Hidrokinon ve Monobenzil Eterlerinin Tirozinaz'ı kompetitif olarak inhibe etiği, melanize melanozom sayısını azalttığı ve melanozomal konfigürasyonu değiştirerek melanosit organellerinin lizis ve dağılımına neden olduğu gösterilmiştir. Ortalama %50 oranında gözlenen kuruluk, yanma, kaşıntı ve %14 oranında gözlenen kontakt dermatit gibi yan etkiler kulanımı sınırlamaktadır. Bu hastaların yüksek koruma faktörlü güneş koruyucular ve b-karoten kullanması da önerilmektedir. ÇOCUKLARDA TEDAVİ: Genelde çok küçük yaşlarda tedaviyi isteyenler çocuklar değil anne-babalardır. Ailelerin endişelerinin giderilmesi, varsa destek gruplarına katılımlarının sağlanması ve ancak çocuğun olayı kavradığı ve tedaviyi istediği dönemde medikal teedavilerin başlatılması uygundur. Güneş koruyucular ve kamuflaj ilk olarak uygulanmalıdır. Tedavi aşamasında ilk basamakta lokal steroidler gelmekte, fokal lezyonlarda lokal PUVA uygulanabilmektedir. Ortalama on yaş sonrası oral psoralen + UVA denenebilir. |
|
Görüldüğü gibi vitiligoda tedavi, hastanın yaşı, lezyonların dağılımı ve hastanın şartlarına göre en uygun tıbbi, cerrahi, kombine ya da diğer alternatif yöntemler maksimum fayda sağlayacak şekilde ve hastanın isteği doğrultusunda seçilmelidir.
|